骆抗先:肝脏疾病检查之肝纤维化的诊断

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骆抗先:肝脏疾病检查之肝纤维化的诊断

2018-12-01 11:24

  肝纤维化是各种病因(常见如慢性乙型和丙型肝炎、酒精性及非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病等)引起慢性反复肝损伤后的疤痕修复反应,病理表现为肝脏细胞外基质的弥漫性过度沉积,有功能的肝脏实质被疤痕组织进行性替代。如何比较正确的判定肝纤维化的程度呢?

  肝炎时肝实质弥漫性增粗和增强,许多情况可出现相同的表现,并不能特征地反映肝实质炎症或肝纤维化。

  B超对一些肝占位性病变较有诊断价值,对弥漫性病变(除脂肪肝外)并不敏感,对肝纤维化这样的精细病变,不可能依靠B超诊断。B超是很重要的肝病变的筛检方法,因为便宜,可以广泛应用,但对判定肝炎的病情程度帮助有限。

  血清纤维化标志由四种成分组合:III型前胶原和IV型胶原是形成纤维的成分;透明质酸和层连蛋白是一切组织细胞(包括肝细胞)外面的充填物质,在细胞炎症坏死时也同时降解,这4种成分组成“血纤四项”。

  “血纤”可以反映体内任何组织的纤维化,如一位重瘾烟民、或患慢性支气管炎的老人,“血纤”增高可能由于肺纤维化引起。

  肝炎症很活跃时,不仅血清转氨酶升高,“血纤”也会增高,因为炎症不仅破坏肝细胞,也破坏细胞外的充填物质,就是说炎症也能使一些成分降解。因此,在血清转氨酶升高时,“血纤”的检查结果并不反映肝纤维化,而是反映肝内纤维溶解。

  完全静止的肝硬化患者,即使肝穿刺已经有浓厚密集的胶原纤维束,也不一定有“血纤”增高,因为肝纤维已经很稳定坚固了,没有新的形成和旧的破坏,就不会有这些成分释放到血液中来。

  近几年,肝纤维化扫描检查逐渐增加。肝纤维化扫描比B超更简单易做,数字量化,不掺杂检查者的主观性,不同操作者能重复相同的结果,排除一些干扰因素,是较准确的非创伤性检查。

  这种检查对较明显的肝纤维化和肝硬化的诊断比较准确,对轻度纤维化的检查不灵敏。对几百位检查过没有肝病、也没有能影响肝脏因素的健康成人做扫描检查,男性的平均弹性值是5.8 kPa、女性是5.2 kPa。但有10%的轻度纤维化可低于此值;6.0~9.0 kPa是轻度(S1-2)或中度纤维化(S3)的灰色区;9.0~12.0kPa可以确定为中度纤维化(S3);12.0kPa绝大多数已是肝硬化(≥S4-6)。

  但肝纤维化检查的结果受肝功能的影响,接受检查的患者大多数转氨酶升高,肝脏有炎症,也可使弹性值增高。比如急性肝炎患者的转氨酶可以有一、二千,并没有肝纤维化,但扫描出来的弹性值可以比肝硬化更高。

  肝纤维化的检查非常重要,现在有了肝纤维化扫描是这方面的可喜进步,但此种检查还是受一些限制,如肥胖、肋骨间隙太窄,此外,转氨酶升高时的检测结果不够准确。

  其实,任何一项检查都只能是综合分析中的一项资料,正确的诊断需要尽可能多的资料,尤其需要有长期资料的积累。

  我们需利用临床的多方面资料,尤其是详尽的病史,如发现慢性乙肝病毒携带后,能定期检查,就能确定肝炎发病和炎症活动时间的长短,了解病情轻重,有无黄疸,消炎降酶药物使用情况,抗病毒治疗效应,生化检测的频度和结果,有无酗酒,并存的疾病等等,可能有助于对肝纤维化发展的评估。此外,常规体检、影像检查结果(如脾脏大小、门静脉直径、胃食管静脉曲张等),对评估肝纤维化都可能提供一些有用的信息。

  然后,结合血清学检验结果和肝纤维化扫描,必要时还可以肝穿刺,使我们的判断更接近真实的肝脏纤维化程度。

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